平罗县金恒炭素有限公司“8·7”火灾

一般生产安全事故案调查报告

2021年08月07日17时49分，位于宁夏平罗工业园区的平罗县金恒炭素有限公司对2^#电煅炉加装的导热油系统调试过程中，换热器装置出现异常，壳体积气发生胀裂，喷泄导热油遇明火起火，造成一名外协作业人员死亡。

事故发生后，平罗县政府县长郭耀峰、市应急局局长张立华、县政府常务副县长寇学文、副县长徐建军、杨瑞雍及园区管委会和应急管理局负责人第一时间赶赴现场，指挥事故救援及处置工作。郭耀峰同志组织召开了现场办公会，听取了县应急局和消防救援大队事故初步原因和应急处置情况的汇报，要求分析研判事故态势，科学预防次生事故，妥善处置死者善后事宜，立即排查同类涉及导热油装置，预防类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条、第二十四条之规定，经县人民政府研究决定，成立了平罗县金恒炭素有限公司“8·7”火灾一般生产安全事故案调查组（以下简称为事故调查组），指定县应急局局长担任调查组组长，县应急局、公安局、人社局、工信局、总工会、园区管委会、县消防救援大队等单位和部门组成的事故调查组，邀请县纪委监委派员参加，并聘请专家协助开展技术调查分析，依法依规对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、*、事实材料分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和整改措施建议，并形成了宁夏金恒炭素有限公司“8·7”火灾一般生产安全事故案调查报告。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

平罗县金恒炭素有限公司（以下简称为金恒公司）位于宁夏平罗工业园区太西园，成立于2009年3月，法定代表人赵玄理，现有员工18人，其中管理人员4名，厂区占地面积8975m²。公司现有2台1350KVA电煅炉生产线，年产电煅无烟煤1.4万吨，主要从事电煅煤、炭素制品生产、销售。

     （二）项目承包人基本情况

王丁林，男，1964年4月出生，陕西省铜川市人，社会自然人，无注册公司，实用新型专利发明人和专利授权人，持有两项实用新型专利证书，实用新型专利设备背景技术为[0002]，现有的一些电煅厂、普煅煤厂、碳素厂等都需要使用燃烧炉。专利一：2017年7月14日国家知识产权局授权公告的《实用新型专利证书》，实用新型名称：一种烟囱废热利用装置（常压非标准自制设备、非特种设备），证书号第6304149号，装置包括燃烧换热器、冷却器、热交换器、循环泵、暖气系统，设置传热介质为水。专利二：2020年3月17日国家知识产权局授权公告的《实用新型专利证书》，实用新型名称：一种烟囱除尘的辅助装置及采用该装置的废热利用装置（非标设备、非特种设备），证书号第10132310号，装置同上，设置传热介质为水，也可以为现有其他例如油、熔盐和液态金属等。

（三）事故施工概况

甲方金恒公司为了满足电煅炉烟囱在线监测要求，将两台电煅煤炉尾气改造项目，委托给乙方王丁林负责施工，承包方式为劳务分包，甲方负责提供所需材料，乙方负责提供技术支持项目设备制作、安装。具体装置为两台降温设备，具体工作内容见《劳务合同》。

（四）项目合同签订情况

经甲乙双方商议，于2021年3月30日签订了《劳务合同》，合同编号：2021-3-29，项目概况为两台电煅煤炉尾气改造。于2021年3月25日双方签订了《施工安全合同》，合同编号：20210-3-25。

  （五）事故现场勘查情况

1.事故现场位于金恒公司2^#电煅炉炉顶平台，南侧为电煅炉循环水池和泵房，东侧为原料棚，北侧为1^#电煅炉，西侧为配电室和操作室。

2.两台电煅炉为南北竖向布置，建筑结构为砖混结构，炉高约20m, 两炉高低差是250mm，2^#炉略高。自上而下分为6层，依次为炉顶烟管、料仓、炉顶电极、炉体、水冷套、出料口。

3. 两台电煅炉使用一套导热油系统，导热油装置相同，制作安装的导热油装置系统规格型号见《现场勘验笔录》，炉顶直排烟管和支烟管均安装了电动插板，控制线路未连接。

  4.导热油换热器加装在2^#炉顶部平台烟道旁边，换热器底部设置500mm工字钢框架底座，长方体换热器壳体东西设置，积气膨胀几乎呈圆鼓状，壳体错位变形，西南角胀裂口呈“扁豆”状,长是2200mm，中间宽是600mm,换热器进口烟道与箱体夹层裂开，炉顶直排烟管机械套连接处错开移位，高位油箱和操作平台等受热变形，平台预留孔洞设置护笼直梯,事故导热油型号为L-QC320导热油（II类加氢）。

5.实用新型专利设备废热利用装置说明书和示意图中，换热器顶部设计12-卸压装置，实际制作安装的换热器卸压装置不合理，与专利证书工艺图纸不符，（技术说明[0046]、[0060]、[0072]描述：外壳1顶部设置有用于排出水蒸气的卸压装置12，卸压装置12为排气管，排气管与外壳1连通），实际只用125mm管道将高位油箱与换热器出油管道连通，作为换热器卸压装置.

 

 

6. 2^#电煅炉平台残留烧焦的控制电缆线，电缆线已敷设到控制室门口。

7.炉体1层至5层设置的踏步楼梯，油垢污染，5层与6层平台之间是护笼直梯，视频监控显示，死者王有贝在通过直梯由6层下5层时，被喷泄的火油覆盖，视频监控损坏。

二、事故发生经过、应急处置情况

 （一）事故发生经过

经调查分析，2021年8月7日7时30分左右，项目承包人王丁林和工人王有贝来到金恒公司，对安装完毕的1^#、2^#炉导热油系统进行调试，先启动导热油油泵，检查炉顶高位油箱油位，然后手动打开换热器主烟道插板（开度约1/3）,给换热器送火，王丁林在油泵房观察油温表，王有贝调解烟道插板大小开度，导热油升温脱水。14时24分左右，王丁林观察油温接近106℃，启动了导热油冷却器降温，油温度降到80℃左右，又关停导热油冷却器，继续循环脱水。调试期间，王丁林告知金恒公司生产厂长徐守江把烟道电动插板线路安装好，方便地面调解烟道电动插板，徐守江通知外聘维保电工田利。17时20分左右，电工田利赶到金恒公司，田利与王有贝对两台炉自上而下布置电动插板控制线，先布置1^#炉控制线。17时50分左右，王有贝在2^#炉6层平台固定好控制线，从6层直梯下行5层时，换热器突然发生胀裂，高温烟管撕裂移位，导热油遇明火起火，油火从6层平台直梯孔洞洒落，将正在直梯下行的王有贝覆盖，瞬间2^#炉6层平台换热器起火燃烧。

（二）事故救援情况

徐守江在公司门口看到2^#炉炉顶平台发生起火，立即拨打火警119，电话报告公司总经理赵玄理、太沙派出所和园区管委会。10分钟左右，县消防救援大队赶到事故现场进行灭火，接报的县应急局、园区管委会负责人也立即赶到。灭火过程中消防指战员初步分析，可能存在二次安全风险，要求疏散厂区及周边企业人员，并通过无人机拍摄排查火情，确定滞留在2^#炉5层人员已经死亡。8日上午10时左右，在县应急局、县消防救援大队、太沙派出所的协助下，死者遗体移下送至殡仪馆。

（三）死者基本情况

王有贝，男，汉族，57岁，1964年出生，身份证号622723196410292518，户籍地：甘肃省平凉市泾川县人

（四）善后处理情况

在园区管委会、太沙派出所的协调下，事故单位金恒公司、项目承包人王丁林与死者家属自愿协商，并达成一次性赔偿协议，各项费用共计102万元，赔偿死者得到妥善处置，社会舆情平稳。 

（五）直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，一台电煅炉换热器及部分辅助设备损坏。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失138万元（死者赔偿款102万元，设备损失估算36万元）。

三、事故原因和性质

经聘请专家协助开展技术调查分析和金恒公司安全管理方面存在的问题，具体情况如下：

（一）直接原因

承包负责人王丁林非专业设备制作安装单位，仅凭个人专利证书自制非标设备，在调试导热油系统过程中，工艺操作不当，导热油升温速度过快，系统内水份剧烈蒸发汽化，体积瞬间膨胀，引起“突沸”，换热器无可靠的泄压装置，造成换热器壳体和烟火管联接处受压胀裂，喷泄导热油遇烟道明火起火,是事故发生直接原因。

（二）间接原因

1.承包人王丁林制作安装设备上存在的问题：⑴在电煅炉炉顶明火、高温高位危险区域加装换热器,未进行安全风险评估。⑵高位油槽设置在换热器上部200mm处，达不到安装规范2米以上要求，换热器回油管道至高位油槽之间无气水分离器。⑶高位油槽至低位油槽没有单独设置的溢流管，直接与换热器进油管联接，又返回导热油系统内运行。⑷从焊接撑裂口来看，换热器制作工艺有缺陷，熔焊不合格，换热器卸压装置与专利证书工艺图纸不符。⑸未制定导热油系统调试作业方案，注油前用水压试验，装置残留水分处置不彻底，增大导热油水分含量，加大导热油脱水时长和汽化膨胀风险，脱水过程对装置异常状态排查不到位。

2.金恒公司安全管理存在问题：⑴将两台电煅炉尾气改造项目承包给非专业制作安装单位，项目无正规设计，对导热油调试无方案失管，对生产与调试交叉作业没有安全交底，未制定事故应急处置措施方案，对制作安装施工主体统一协调、管理不到位。⑵对炉顶高温区域加装换热器，未提出安全风险辨识和改进措施建议。

（三）事故性质

    经调查认定，平罗县金恒炭素有限公司“8·7”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

鉴于金恒公司“8·7”火灾事故发生在新修订《安全生产法》2021年9月1日施行前，本起事故依据《安全生产法》（2014版）等有关法律法规进行处理：

（一）建议追究刑事责任的人员

王丁林，社会自然人，金恒公司电煅炉尾气改造项目承包人。持有两项实用新型专利证书，非专业设备制作安装单位，仅凭个人专利证书自制非标设备，承接高温烟管改造施工，在电煅炉炉顶明火、高温高位危险区域安装导热油换热器，未进行安全风险评估，制作换热器的卸压装置与专利证书工艺图纸不符，制作工艺存在缺陷，系统调试无方案，工艺操作不当,导致发生一起致一人死亡的生产安全事故，其行为涉嫌安全生产犯罪。根据应急管理部、公安部、*高人民法院、*高人民检察院印发《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）的规定，建议移送公安机关立案调查。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.平罗县金恒炭素有限公司未认真履行安全生产主体责任，将两台电煅炉尾气改造项目承包给非专业制作安装单位，项目无正规设计，对导热油调试无方案失管，对生产与调试交叉作业没有安全交底，未制定事故应急处置措施方案，对施工主体安全生产工作统一协调、管理不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，在《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020年版》（二）—1之规定，建议由县应急局对该公司作出处人民币210000元罚款的行政处罚。

2.赵玄理，平罗县金恒炭素有限公司法定代表人、总经理，主要负责人。未认真履行安全生产管理责任，督查、检查安全生产工作不到位，未及时*生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由县应急局对其作出处上一年年收入的30%的罚款，即作出处人民币43200元罚款的行政处罚（根据税务部门提供2020年3个月个人所得税完税凭证及工资收入证明，上一年年收入为144000元）。

3.赵家良，平罗县金恒炭素有限公司副总经理，协助安全生产和环保工作。对炉顶高温区域加装换热器，未提出安全风险辨识和改进措施建议，没有*督促、检查施工过程安全生产工作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，在《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020年版》（二）—2之规定，建议由县应急管理局对其给予警告，并作出处人民币3000元罚款的行政处罚。

4.徐守江，平罗县金恒炭素有限公司生产厂长，负责生产、安全工作。对电煅炉高温区域加装导热油换热器，未提出安全改进措施建议，对导热油升温过快，未加制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项、第四十三条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，在《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020年版》（二）—2之规定，建议由县应急管理局对其给予警告，并作出处人民币3000元罚款的行政处罚。

五、整改防范措施建议

金恒公司要深刻吸取“8·7”火灾一般生产安全事故教训，并采取以下措施进行整改。

（一）切实抓好企业安全生产工作。认真落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，全员开展事故警示教育，加强安全生产体系建设，层层压实安全责任制，建议委托安全生产咨询机构参与安全管理，借助专家专业力量指导安全生产工作，逐步规范企业安全生产管理。

（二）开展生产工序安全风险辨识。严格按照国家原安监总局《工贸行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016版）》要求，扎实开展生产设备、工艺过程、作业岗位风险因素辨识，制定切实可行的风险管控措施，严格实施风险分级管控，做到公司入口有公示，生产车间有告知，关键部位有警示，切实提高员工认知风险和管控风险能力。

（三）狠抓委外施工安全管理。加强外包工程施工过程安全管理，严格施工单位资质、资格文件资料审核把关，加大施工人员培训教育力度，加强高空、吊装等危险作业管控，定期开展施工过程安全检查，*排查安全监管漏洞，不留死角，不走过场。

（四）规范实施环保设施改造。强化施工过程安全管理，安全拆除两台电煅炉炉顶加装的导热油装置，预判各类安全风险，科学合理的实施环保设施改造，全力各类*事故隐患。如再次实施电煅炉尾气改造项目，必须采取安全、可行的改造方式，开展改造项目安全风险评估，方可实施环保除尘降温装置改造。

平罗县金恒炭素有限公司8.7火灾一般生产安全事故案调查组

(来源链接：https://www.pingluo.gov.cn/xxgk/bmxxgk/plxyjglj/fdzdgknr_69867/yjgl_69879/202305/t20230512_4087880.html）